Kwaliteitsontwikkeling door eigen regie en reflectie

De zorglast is in de laatste jaren in verpleeghuizen toegenomen. Dat heeft veel impact op zorgverleners, bewoners en hun naasten. Betrokken bij een onderzoeks- en ontwikkelproces rond ‘Onbegrepen Gedrag in het Verpleeghuis’ (OGV) van bewoners ondersteunde ik mede verschillende zorgteams om zelf ‘onderzoeker’ te zijn van hun eigen dagdagelijkse praktijk. Centraal stonden telkens die kwetsbare bewoners die bijzonder veel aandacht van de teams vroegen en waar de kwaliteit van leven in het geding kwam. Hier een korte terugblik in het werken met de teams.

Systemische reflectie en onderzoek

‘Onbegrepen Gedrag in het Verpleeghuis’ had een looptijd van februari 2019 tot januari 2022 en kwam tot stand door een initiatief van een drietal zorginstellingen. Doel was teams van zorgverleners die worstelen met de toename van zorgvragen te ondersteunen en om hen aan te leren vanuit systemische reflectie en onderzoek hun eigen ‘handvatten’ te verzamelen. Zeven zorginstellingen namen uiteindelijk deel aan dit project op zoek naar kwaliteitsontwikkeling in de zorg voor hun kwetsbare bewoners. Met de ambitie dit leer- en onderzoeksproces in de toekomst zelf vorm te geven en te integreren. De invloed van de pandemie was groot tijdens het project. De motivatie van zorgteams om mee te doen aan het project verminderde dan ook. Toch ontstond na de eerste golf en de verschrikkelijke ervaringen met het overlijden van veel bewoners de behoefte bij teams om de draad toch weer op te pakken.

De aanpak: hoe gaat het nu echt?

De basisaanpak in dit project is de methode van Beelden van Kwaliteit. Observaties van bewoners en de interactie met hun zorgverleners op een bepaalde woning, vormen telkens de start van een onderzoeks- en reflectieproces. Naar aanleiding van deze observatie en een feitelijk verslag ontstaan beelden van hoe het ècht gaat in de huiskamer, tijdens het eten, of in de avond als deze bewoner naar bed gaat bijvoorbeeld. Het team formuleert op basis hiervan knelpunten waarmee ze verder aan de slag wil en heeft ook aandacht voor wat goed gaat. Tijdens de reeks teamreflectiesessies die daarop volgen, (her)ontdekken de teams niet alleen hun eigen rijke praktijkkennis, maar kan ook de samenwerking met behandelaren en leidinggevenden verder verstevigd worden.

Indrukwekkende verhalen

Ruim tien jaar ben ik nu actief in de ouderenzorg en coach ik teams in het vergroten van hun zelforganiserend vermogen. Ik ken dus veel verhalen uit de praktijk. Toch werd ik opnieuw getroffen en geraakt door de verhalen van zorgverleners die in de zorg voor en begeleiding van hele kwetsbare ouderen het soms echt niet meer zien zitten. Vooral die verhalen waar men te maken krijgt met agressiviteit blijven hangen. ”Je begint het bijna normaal te vinden dat je wordt geslagen. Soms zijn wel vier mensen nodig met een bewoner”, vertelt een zorgverlener. Hoe die agressie te verminderen of te voorkomen was vaak onderwerp van gesprek. Maar soms gaat het niet alleen over de omgang met bewoners. Door de soms agressieve bejegening van zorgverleners door familieleden, lopen de gemoederen ook hoog op.

Je moet een duizendpoot zijn

Bij een van de teams wordt het observatieverslag besproken. Het team zegt zich te herkennen in het feitelijke verslag. Men herkent de kracht van het team en de betrokkenheid waarmee ze aan het werk zijn, maar ook de knelpunten komen in beeld. De informatie en het kennisniveau van collega’s is niet gelijk en men benoemt dat teamleden verschillende aanpakken hebben. Maar wat is de goede aanpak dan? Ook is er op de groep veel onrust in de nacht. “Je moet een duizendpoot zijn”, geeft een van de teamleden aan. Dit team dat altijd het goede wil voor bewoners, wilde zich graag verder verdiepen in het gedrag van hun bewoners. Want soms werkt een bepaalde aanpak niet. Maar hoe kunnen ze hun kwaliteit inzetten bij punten van ontwikkeling? Überhaupt blijkt het formuleren van (onderzoeks)vragen lastiger dan gedacht. Misschien willen we wel gewoon te veel doen voor onze bewoners, vragen ze zich af, en zijn we te perfectionistisch. De spanning tussen ‘er gewoon zijn’ voor de bewoner, maar met je hoofd ook met veel andere dingen bezig zijn, staat de aandacht voor bewoners in de weg. Men benoemt dat de kracht van het contact in het hier-en-nu met bewoners veel belangrijker is.

Keerpunt in het leerproces

Tijdens de teamreflectiesessies die volgen wordt gewerkt aan de verdieping van de eigen praktijkkennis en persoonlijke ervaringen met bewoners. Om de reflectie verder aan te jagen krijgt het leren stellen van andersoortige vragen aan elkaar veel aandacht. Het blijft echter zoeken waar het team nu echt de aandacht op wil vestigen. Men heeft eigenlijk ook helemaal geen tijd en rust voor reflectie. Wat heeft het voor zin. Met het plots overlijden van een van de bewoners die geobserveerd was, en wie aanleiding was voor het meedoen, kwam het gevoel van ‘tekortgeschoten’ naar boven. Dit gevoel, dat nu expliciet werd, bleek een keerpunt in het leerproces. Het team nam vervolgens de regie. Naast meer tijd nemen voor het rouwproces rond deze bewoner, kreeg het team haar eigen onderzoeksthema’s (onrust, achterdocht) te pakken die voor hen van groot belang waren. Ik hoefde alleen nog aan te sluiten. Dat was ook zo voor de behandelaren rond het team.

Hervinden van eigen kracht en creativiteit

Hoe moeilijk is het om stil te staan en ruimte te vinden voor dit soort wezenlijke gevoelens en niet verder te hollen. En hoe moeilijk is het ook naar onszelf te kijken. Ik denk dat dat voor iedereen herkenbaar is. Soms omdat we onszelf willen beschermen. Vaak vanuit onzekerheid. Zo ook als het gaat om ‘Onbegrepen Gedrag’ van ouderen of de familieleden die hen liefhebben. Door het gedrag van die ander als het ware los te koppelen van onszelf, en veel verschillende ervaringen op één hoop te gooien is ‘Onbegrepen Gedrag’ voor je het weet abstract en een ding geworden waar je veel ‘last’ van kan hebben. Iets waar jij zelf niets aan kan veranderen, maar waar altijd advies of actie van anderen voor nodig is om het ‘op te lossen’ of ‘om te buigen’. Dan is het juist de aandacht telkens terug te brengen naar het eigen handelen en ervaren een eerste stap in het hervinden van eigen kracht en creativiteit in het omgaan met die ‘lastige’ bewoners en familie.

Eigen regie van teams als motor voor kwaliteitsontwikkeling

De kunst is om teams van professionals te blijven ondersteunen door dik en dun en ze alle ruimte te bieden om goed te reflecteren op hun eigen manier van werken. Er kan een andere kijk ontstaan door bewust te worden van patronen in de relatie met de bewoner en daarmee dus ook een andere kijk op de begeleiding van en het contact met een bewoner. Het (her)vinden van eigen creativiteit en professionele identiteit kost wel tijd. Daarom is mijn oproep aan iedereen om zorgteams heen: loop niet in de weg! Dit project gaf een krachtige impuls voor reflectie en kwaliteitsontwikkeling in zorgteams, maar uiteindelijk is het resultaat pas duurzaam als zorgverleners zélf de regie nemen en verantwoordelijk zijn voor die kwaliteitsontwikkeling rond hun eigen bewoners. Aansluiten bij wat er leeft en speelt in de praktijk is mijns inziens een belangrijke sleutel voor ‘omstanders’. Teams zijn vaak (onbedoeld) afhankelijk van behandelaren en leidinggevenden. Die afhankelijkheid bleek ook in dit proces opnieuw een sta-in-de-weg van de eigen professionele ontwikkeling van teams. Daar heeft uiteindelijk niemand wat aan. En vooral de bewoner niet.

Tot slot

In mijn rol als teamcoach heb ik hier ingezet op het vergroten van het gewaarzijn van betrokkenen dat van cruciaal belang is in het leren over gedrag van bewoners. Naast het ‘aanjagen’ van de reflectie, was ik verder voortdurend bezig condities te creëren voor een dialoog tussen de zorgverleners, verpleegkundigen, artsen, psychologen, andere behandelaren en leidinggevenden. Kenmerkend voor mijn manier van werken is dat ik uit de expertrol blijf. Ook al was – ook hier – de roep om tools, adviezen en handvatten groot. De kunst blijft om dan uit het patroon te blijven van adviseren en aanreiken van instrumenten en methoden en in de rol van ‘bewustmaker’ te blijven. Daardoor kon juist ruimte ontstaan voor eigen regie en het ontdekken van nieuwe manieren van werken.

Het was een rijke ervaring om met de verschillende teams te werken en onderdeel uit te maken van het OGV-projectteam.

Voor meer informatie en vragen rond de opzet en resultaten van dit project van Onbegrepen Gedrag: projectleider Myriam Martens van Q Consult Zorg via myriam.martens@qconsult.nl.

Ben je nieuwsgierig naar mijn teamaanpak en onze kijk op ontwikkeling en verandering dan ben ik bereikbaar via georgette@broosz.nl of telefonisch via 06-25097673.

Georgette Kempink – 7 februari 2022

Anders verantwoorden: hoe stoppen met kwaliteitsinstrumenten die niet helpen?

Sinds 1,5 jaar begeleiden we vanuit Broosz een zorgorganisatie om tot nieuwe vormen van verantwoording te komen, die ten dienste staan van de zorg en ondersteuning. In dit blog delen we onze ervaringen met het ontwikkelen van anders verantwoorden: wat was hun vraag en hoe zijn we samen aan de slag gegaan?

“We hebben ontzettend veel kwaliteitsinstrumenten, tools en rapportages, maar kritisch beschouwd zijn de meeste daarvan voor de teams nietszeggend. Ook voor de ondersteunende diensten en directie levert het te weinig op.”

Doen we wel de goede dingen?

Bij het team kwaliteit en veiligheid wringt de schoen: ze vinden dat de huidige processen en instrumenten goed lopen, maar dat zij desondanks onvoldoende van waarde zijn voor de organisatie. In een aantal gesprekken onderzoeken we wat er gaande is en wat nodig is: “we doen de dingen zo goed als we kunnen, maar doen we de goede dingen? Sluit de huidige aanpak aan op de bedoeling van de organisatie en ‘eigen regie’ van de cliënten – en dus die van teams om maatwerk te kunnen leveren? Hoe kunnen we alternatieven ontwikkelen die het mogelijk maken om te stoppen met weinig waardevolle instrumenten?” De vraag is hoe zij dit denkproces breder in de organisatie op gang kunnen brengen, en bij het verder ontwikkelen naar andere vormen van verantwoording te begeleiden. Vormen die het leren van de zelforganiserende teams beter ondersteunen.

Visie op anders verantwoorden

Vanuit Broosz dragen we al jaren bij aan de ontwikkeling van anders verantwoorden. Dit vanuit het besef dat als de verantwoordingspraktijk niet mee-ontwikkelt met een hernieuwde besturingsvisie, die humaniteit weer centraal zet, de verantwoording de ingezette transformatie frustreert of zelfs in de kiem smoort. Ontwikkelen van anders verantwoorden begint bij anders denken. Vanuit een positief mensbeeld: professionals zijn vertrouwenswaardig, trots op hun vak en wíllen zich verantwoorden. Verantwoording staat ten dienste van verantwoordelijkheid die professionals dragen. Dat betekent een radicaal ander startpunt hanteren in de ontwikkeling van verantwoordingspraktijken, namelijk vanuit het vakmanschap van de professionals. Dit in plaats van de huidige praktijken waarbij financiers en toezichthouders elk hun eigen extern bepaalde norm en vorm opleggen, met wildgroei aan (meetbare) verantwoordingsindicatoren en vervreemding van professionals van hun vak tot gevolg (RVS, 2019). In gesprek met deze zorgorganisatie ontstond een gezamenlijke ambitie om de verantwoordingspraktijk te laten aansluiten op de wijze waarop teams leren rondom de mensen die zij begeleiden. Zo simpel en minimaal mogelijk ‘opgetuigd’ vanuit het principe ‘interne sturing = externe verantwoording’. Dat betekent dat het leren van de zelforganiserende teams centraal staat, en de verantwoording daarop dient aan te sluiten.

De eerste stappen op weg: ambassadeurs uit de frontlinie

We ondersteunen de initiatiefnemers om met elkaar tot een globaal plan en enkele basisprincipes voor anders verantwoorden te komen, aansluitend op de missie en waarden van de organisatie en de wijze waarop zij met zelforganiserende teams is georganiseerd. Navraag bij teams, managers en ondersteuners bevestigt dat de meeste kwaliteitsinstrumenten weinig van waarde zijn. Dit vormt de basis voor een reflectie op de huidige aanpak van kwaliteit met het MT en bestuur. Met hun steun formeren we daarna als eerste stap een regiegroep, waarin de diverse rollen en expertises vertegenwoordigd zijn: ervaringsdeskundigen, vakmensen uit verschillende zorgteams, management en ondersteunende diensten zoals ICT en accountmanagement. Vanuit Broosz brengen we het gedachtegoed van anders verantwoorden in, kennis vanuit voorlopers in het land en creëren we de bedding voor een dialoog met de regiegroep. We nemen de tijd persoonlijke ervaringen uit te wisselen en elkaar te beluisteren en begrijpen, in deze gesprekken vormt de regiegroep de ambitie en principes van anders verantwoorden verder. De leden van de regiegroep zijn eigenaar van het proces en treden op als ambassadeur van de vernieuwing. Zij zijn bereid te gaan staan voor anders verantwoorden en wat daarvoor nodig is.

Muziek in de oren

Om het gesprek breder te kunnen voeren over wat goede zorg is en wat helpt om kwaliteit te leveren en wat niet, stellen we voor een online webinar te organiseren samen met de ambassadeurs. In twee live uitzendingen gaan we in gesprek met een ervaringsdeskundige, begeleiders, accountmanager, teammanager en bestuurder. Daarin kwam duidelijk naar voren dat er een hoge ambitie is om te vernieuwen en die ruimte er ook daadwerkelijk is. Men ontdekte aan tafel hoezeer de visie op zorg en begeleiding op alle niveau’s gedeeld wordt. De gesprekken tijdens het webinar maakten veel mensen enthousiast. Immers: “Dingen simpeler maken klinkt mij als muziek in de oren! Laten we kijken: wat doen we eigenlijk allemaal? Wat is nodig en wat niet?”. We vroegen een aantal zorgteams zich op te geven die graag verder concreet aan de slag willen in hun eigen praktijk: een kwart van de teams meldde zich spontaan aan. Naast het enthousiasme spraken mensen ook hun zorg uit: de uitdaging ligt er, maar is nog abstract. Hoe gaan we hierop doorpakken? De uitdaging is om een duurzaam proces te organiseren, en niet wel het zoveelste project dat verzandt of waarbij de implementatiefase het zoveelste to-do lijstje en dus toenemende lasten oplevert.

Teams aan de slag

In een aantal werksessies zetten op dit moment verschillende teams de eerste stappen om een aanpak voor leren te ontwikkelen die hen helpt om te werken aan kwaliteit van zorg en begeleiding. De uitdaging is de ruimte open te houden voor het delen en leren van elkaar, zonder in de verleiding te komen voor anderen te denken. Het belangrijke werk is te doen op het niveau van de teams: zij stellen zelf de diagnose rondom onderwerpen als de visie op zorg en huidige praktijk van leren rondom kwaliteit. Wat willen zij daaraan toevoegen? Hoe houden we dat simpel en sluit het aan op de bestaande praktijk, zoals intervisie of bepaalde werkmethodes? Waardoor voelen teams zich ondersteund in die kwaliteitsontwikkeling en wat frustreert hen en moet worden aangepakt? Een uitdagend proces temidden van de piekdrukte in zorgteams vanwege onderbezetting en uitval door Corona. Ondanks die drukte levert het proces ook hier en daar al direct resultaat:

“Ondanks de druk zijn we gaan kijken: wat kunnen we met gedachtegoed van anders verantwoorden, wat doen we al, wat kunnen we nog meer doen? Op basis daarvan hebben we een nieuwe vorm voor cliëntbespreking bedacht, die aansluit op de gebruikte werkmethodiek (LACCS). Dat gaf enorm veel energie, we zijn blij dat we hiervoor de ruimte hebben gemaakt!”

Thema’s

Nu de eerste stappen worden gezet door teams komen ook langzaam de thema’s in beeld die vanuit het management en bestuur om aandacht vragen. Parallel aan het teamproces bouwt de regiegroep aan een netwerk met externe financiers zoals vooruitlopende gemeenten en zorgkantoren die oor hebben naar anders verantwoorden. Binnen de organisatie is er continue aansluiting op bijvoorbeeld de ontwikkeling van het ECD. Vanuit Broosz brengen we de visie van anders verantwoorden in, ondersteunen de teams in hun ontwikkeling en bewaken we de congruentie. De rol valt nog het best te omschrijven als holding the space: het creëren van een ontwikkelruimte waarin mensen vanuit hun zelforganiserend vermogen kunnen ontwikkelen.

De bal ligt bij zorgbestuurders en vakmensen

Enthousiast onthaal van een vernieuwende visie op verantwoorden betekent niet dat het proces er naartoe gemakkelijk gelopen is. Zoals altijd is de praktijk weerbarstig – blijkt ook uit de ervaringen van andere zorginstellingen die een andere verantwoordingspraktijk aan het ontwikkelen zijn. Deze ontwikkeling begint bij anders denken en de radicale keuze om bij de vakmensen te starten. Het vraagt om lef en doorzettingsvermogen. Diverse praktijken in het land laten niet alleen zien dat er een brede behoefte is om anders te verantwoorden, maar ook dat dat kán. Lees ter inspiratie zeker eens het rapport ‘Blijk van Vertrouwen‘ (RVS, 2019). Het ministerie, inspecties, gemeenten en zorgkantoren willen meebewegen, maar leggen de bal bij zorgorganisaties en vakmensen om alternatieven te ontwikkelen die recht doen aan hun praktijk en anderen daarin mee te nemen. De oproep is helder: wil je organiseren met oog op de menselijke maat? Maak dan ook de beweging naar anders verantwoorden!

Interesse?

Broosz geeft al jaren vorm aan anders verantwoorden in het sociaal domein. Zowel voor interne toezichthouders in zorg & welzijn, als de narratieve verantwoording van kwaliteit in de jeugdzorg en voor een landelijk samenwerkingsverband in de zorg.

Neem voor vragen of meer informatie contact op met Tim Hirschler of Jan Smit.